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terça-feira, 14 de julho de 2009

Anorexia



O termo anorexia vem do grego, significando falta de apetite. O termo, na verdade , é errôneo, já que a falta de apetite é rara, pois o indivíduo muitas vezes sentem fome, mas procuram negá-la. A síndrome foi identificada como entidade clínica em 1868, por Gull e Lasígue, apesar de Ter sido descrita em 1694 por Richard Morton, que relatava um emagrecimento auto-induzido em decorrência de um medo mórbido de ganhar peso. As características essenciais da anorexia nervosa são: recusa do indivíduo de manter um peso corporal na faixa normal mínima associado à um temor intenso de ganhar peso. Esse distúrbio é caracterizado por distúrbios severos no comportamento alimentar, que merecem análise cuidadosa no que diz respeito aos aspectos e cuidados nutricionais.



A comunidade científica trata a (AN) como sintomas do inconsciente da cultura contemporânea. Na realidade, trata-se de uma perturbação significativa na percepção do esquema corporal, ou seja, da auto-percepção da forma e ou do tamanho do corpo. Parece ter tornado-se do senso comum que tais transtornos são muito mais predominantes nas sociedades industrializadas, nas quais há abundância de comida e onde, especialmente para as mulheres, é considerada atraente a pessoa que é magra. Contraditoriamente, “em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser proeminente, e a motivação expressa para a restrição alimentar poderia Ter um conteúdo diferente, como o desconforto espigástrico. A anorexia nervosa tem fatores psicológicos, biológicos e sociais.


Epidemiologia


A taxa de prevalência de indivíduos com Anorexia é de 1% e desses cerca de 90% dos casos de Anorexia Nervosa são em mulheres. Os casos acontecem com mais freqüência em classes sociais mais elevadas. Em 45% dos casos, a Anorexia acontece após uma dieta de emagrecimento. Em 40% acontece por competição, como por exemplo pessoas que sua profissão exige magreza como modelos e bailarinas. Nas últimas décadas, tem crescido o número de relatos em meninas pré- púberes e em homens. As idades mais comuns de início ocorre na adolescência, mas até 5% dos pacientes com Anorexia Nervosa tem início logo após os 20 anos.


Etiologia


Não se conhecem as causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores que evidenciam como causa a interação sociocultural mal adaptada, fatores biológicos, mecanismos psicológicos menos específicos e especial vulnerabilidade de personalidade. Fatores biológicos: Incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e as disfunções de neuro- transmissores cerebrais (disfunção cerebral ao nível do hipotálomo, que comandam os estímulos da fome, da sede e amadurecimento sexual) tais como a dopamina, a serotonina, noradrenalina e dos pepitídeos opióides. Vários trabalhos apontam para uma pré- disposição genética para o desenvolvimento da Anorexia. Estudos demonstram uma taxa se concordância muito maior em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos (56% contra 5%). Parentes de primeiro graus de pacientes com Anorexia exibe um risco de aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doença do que a população geral. Fatores psicológicos: Muitas anoréxicas pertencem a famílias rígidas e fechadas sobre elas próprias, e geralmente tem um relacionamento patológico com a mãe. As anoréxicas são freqüentemente pessoas dependentes mas atuando de uma forma de perfeita independência, extremamente carente de afeto, quase obsessiva tendência para o perfeccionismo intelectual, que as leva quase incurável racionalização. Há como que uma recusa inconsciente de crescer, tentando conservar as formas de infância. A tentativa de controle do corpo surge assim como uma forma inconsciente de compensação de um sentimento generalizado de incapacidade, de dependência e de dificuldade de autonomia. Fatores socioculturais: Os aspectos socioculturais dos transtornos alimentares têm sido amplamente estudados e já foram objeto de inúmeros trabalhos médicos, antropológicos, sociológicos e históricos. O interesse pelo tema decorre de observações, encontradas já nas primeiras descrições contemporâneas destes transtornos, de que a extrema valorização da magreza nas sociedades ocidentais desenvolvidas estaria fortemente associada à ocorrência de anorexia nervosa. Os dados revelam também que anorexia nervosa pareça ser mais prevalente em países ocidentais e são claramente mais freqüentes entre as mulheres jovens, especialmente aquelas pertencentes aos estratos sociais mais elevados destas sociedades, o que fortalece sua conexão com fatores socioculturais.


A pressão cultural para emagrecer é considerada um elemento fundamental da etiologia dos transtornos alimentares, que interage com fatores biológicos, psicológicos e familiares para gerar a preocupação excessiva com o corpo e o pavor doentio de engordar, característicos da anorexia nervosa. A influência dos aspectos socioculturais é marcante. Os transtornos alimentares, na forma como se apresentam hoje em dia, emergem das pesquisas epidemiológicas como doenças relativamente modernas e predominantemente ocidentais. Segundo DiNicola (1990), a concepção de um modelo de compreensão dos transtornos alimentares que explique os dados sobre sua ocorrência e distribuição deve incluir necessariamente a abordagem do contexto sociocultural onde ocorrem. Nas sociedades afluentes, ao mesmo tempo em que observamos uma oferta abundante de alimentos de alto teor calórico e de rápido consumo, e a vida cotidiana se torna cada vez mais sedentária, as modelos e atrizes de sucesso, representantes dos padrões ideais de beleza feminina, são extremamente magras e muitas vezes apresentam um corpo de pré- adolescente, com formas pouco definidas. Assim, as sociedades ocidentais contemporâneas vivem atualmente sob o ideal da magreza e da boa forma física. Este padrão se impõe especialmente para asa mulheres, nas quais a aparência física representa uma importante medida de valor pessoal. Proliferam novas e miraculosas dietas para emagrecimento. Apesar na falta de informação com sólida base empírica e das limitações metodológicas de algumas pesquisas sobre transtornos alimentares em países não europeus ou norte-americanos, a descrição crescente da ocorrência da anorexia nervosa em outras sociedades tem oferecido dados para a argumentação contrária à visão dos transtornos alimentares como síndrome restrita à cultura ocidental. O processo de aculturação parece também ter alguma influência na ocorrência dos transtornos alimentares entre imigrantes residindo em países ocidentais de primeiro mundo e nas minorias étnicas destes países. Segundo autores, a razão para este aumento se deve a melhores métodos de detecção de caso, maior acesso ao sistema de saúde, mudanças nos padrões sócio-econômicos e mais ampla adoção do padrão de magreza.


Quais as teorias psicológicas que tentam explicar o que acontece com alguém com transtorno alimentar?


As teorias psicológicas tentam discutir e compreender como se dá a relação do ser humano com o alimento e a forma corporal, bem como de que forma isso poderia se relacionar com o modo pelo as anoréxicas pensam, sentem e se comportam. De modo bem simples, poderíamos destacar a visão psicanalítica e a visão cognitivista a respeito dos transtornos alimentares, porque são as formas de psicoterapia maios utilizadas no tratamento individual ou em grupo dessas pacientes. A visão psicanalítica se formou, a partir dos estudos e teorias de Sigmund Freud, o criador da Psicanálise, no início de século. Entre outras idéias, formulou que a causa da maioria dos problemas e sofrimentos psicológicos são conflitos, em geral entre os desejos do próprio indivíduo e os limites do ambiente e da sociedade. Anoréxicas e bulímicas passam, ao longo da vida, por diversas experiências de conflito e sofrimento psíquico, seja em aceitar a si próprias e às suas necessidades básicas (por exemplo, a de precisar de alimento), seja em relação às expectativas de outras pessoas, as quais buscam atender ( por exemplo, familiares). Contudo, para explicar por que problemas emocionais vão se refletir na alimentação, é preciso recordar outra das teorias de Freud, a respeito do desenvolvimento afetivos e sexual, que se inicia na infância. Ele dividiu em diversas etapas ou fases este desenvolvimento, no qual a criança vai descobrindo, em si mesma, fontes de sentimentos prazerosos e desprazerosos.


A primeira dessas etapas é justamente a chamada fase oral, na qual a criança, a partir do contato com o seio materno, associa a obtenção de alimento com o contato afetivo e o prazer. Obviamente, outros estudiosos modificam e ampliaram essas teorias. AO se entrar em contato com uma paciente anoréxica ou bulímica, percebe-se que o mais importante é que ela descubra qual é o significado (muitas vezes inconsciente e desconhecido para ela) do seu sintoma e como isso pode ser integrado e vivido de forma menos angustiante. A visão cognitivista se baseia em uma outra teoria, a de que as cognições ou idéias do indivíduo influenciam a sua afetividade. No caso da Anorexia Nervosa e da bulimia nervosa, pessoas com esses tipos de problema teriam originalmente experiências que as fizeram pensar que somente se sentiriam melhor ou mais valorizadas se tivessem determinada aparência, não fossem obesas e para tanto tivessem que praticar dietas e comportamentos purgativos. Ademais, teriam erros de raciocínio ou “distorções cognitivas” que justificariam continuar mantendo esses comportamentos, como, por exemplo, “sou magra e estou bem”, “aquela comida vai me engordar, por isso nunca mais vou comê-la”, sem argumentos lógicos que justifiquem tais idéias.


Diagnósticos e características clínicas


O aparecimento da Anorexia Nervosa ocorre entre os 10 e 30 anos de idade.


Os pacientes fora desta faixa etária não representam casos típicos e, portanto, seus diagnósticos devem ser questionados. Após os 13 anos de idade, a freqüência do aparecimento da condição aumenta rapidamente, sendo máxima aos 17 ou 18 anos de idade. Em cerca de 85% de todos os pacientes com Anorexia Nervosa o surgimento da doença dá- se entre os 13 e 20 anos, alguns, antes dos 10 anos, eram “enjoados” para comer ou tinham freqüentes problemas digestivos. Os critérios de diagnóstico do DSM-IV para Anorexia Nervosa são estes: Recusas a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado a idade e a altura (por exemplo, perda de peso e levando a manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; o fracasso é inteiro ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado). Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influencia indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto- avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual. Nas mulheres pós- menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tenha amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por exemplo estrógeno).


Características físicas:


Os pacientes geralmente chegam ao médico quando a perda de peso se torna aparente, o peso cai assustadoramente. Anoréxicas com 42 kg são consideradas de peso bom. Freqüentemente o peso chega a 36, 32, 28 kg ou menos. A medida que a perda ponderal se aprofunda aparecem sinais físicos como hipotermia (temperatura abaixo de 35 C), edema (inchaço), bradicardia (coração bate mais lentamente), hipotensão (pressão arterial abaixo do normal), lanugo (pelos finos que recobrem a pele do rosto e outras partes do corpo), pele seca, intolerância ao frio, queda de cabelo, olhos fundos, envelhecimento precoce e outras alterações metabólicas. Algumas pacientes chegam a atenção médica por causa da amenorréia que freqüentemente aparece antes de sua perda de peso ser perceptível. Outras complicações médicas desse transtorno alimentar serão citadas logo abaixo:


Relacionadas a perda de peso:


Caquexia: Perda de gordura, massa muscular, metabolismo tireoídeo reduzido, dificuldades para manter a temperatura corporal básica. Cardíaca: Perda do músculo cardíaco, coração pequeno, arritmia cardíaca, parada cardíaca. Digestivos gastrintestinais: Inchação, constipação (queixas de intestino preso), dor abdominal . Reprodutivas: Baixos níveis de hormônios luteinizante (LH) e hormônio folículo- estimulante (FSH). Hematológicas: leucopenia (diminuição do número de leucócitos: diminuição da defesa do organismo a infecções). Neuropsiquiátricas: Sentido de paladar anormal Esqueléticas: Osteoporose (Conseqüência do baixo consumo e absorção de cálcio). Endócrinas: Hipotireoidismo


Relacionadas a purgação (vômitos e uso de laxantes)


Digestivas- gastrintestinais: Inflamação e aumento das glândulas salivares e pancreáticas e aumento da amilase sérica, erosão esofágica e gástrica. Dentárias: Erosão do esmalte dentário Neuropsiquiátricas: Convulsões, fadiga e fraqueza.


Características psicológicas:


Surgimento da doença dá-se entre os 13 e 20 anos. Meninas inteligentes, bonitas, perfeccionistas e espertas. Existe uma preocupação em comer em público. Enquanto fazem uma refeição tentam livrar-se do alimento colocando-o no guardanapo ou escondendo-o nos bolsos. Cortam a carne em pedaços muito pequenos e levam muito tempo mexendo com a comida no prato. Sentimento de inutilidade Pensamento inflexível Isolamento social (até mesmo namoro) Expressão emocional demasiadamente refreadas Sua auto- estima está associada ao grau de sua forma e peso corporais A perda de peso é vista como uma conquista, é um sinal de auto- disciplina E o ganho de peso é visto como um fracasso Os indivíduos com estes transtornos até reconhecem que estão magros, mas negam as implicações de seu estado de desnutrição, ou até mesmo a morte. A indução de vômitos, onde uma simples escova de dentes ou cabo de uma colher se tornam ótimos instrumentos para induzir o vômito (se não vomitarem se sentem sujas). Abuso de laxantes e diuréticos que conduzem ao mórbido emagrecimento desejado. Irritabilidade (pouco conversam) Agressividade Choro Adoram cozinhar e servir comida para os outros, mas elas mesmas fazem exercícios físicos exageradamente Acham que o tratamento é totalmente desnecessário


Transtornos mentais associados:


Transtornos depressivos tais como: humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e interesse diminuído por sexo. Esses pacientes podem ter um quadro clínico e sintomático que satisfaz os critérios para um transtorno depressivo maior. Estes sintomas de perturbação de humor deve portanto ser reavaliados após uma reavaliação completa ou parcial do peso. A depressão também é muito freqüente entre indivíduos com AN. Transtornos Obsessivos Compulsivos: Pessoas com TOC sente-se aprisionadas por pensamentos e comportamentos que se repetem e que o próprio indivíduo considera absurdos, desagradáveis e impossíveis de fazer cessar. Quando os indivíduos com AN apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso, podem haver um diagnóstico conjunto e concomitante de transtornos obsessivo compulsivo que são relacionados quando não são relacionados com comida.

Tratamento

O tratamento da anorexia continua sendo difícil. Não há medicamentos específicos que restabeleçam a correta percepção da imagem corporal ou desejo de perder peso. Por enquanto as medicações têm sido paliativos. As mais recomendadas são os antidepressivos tricíclicos (possuem como efeito colateral o ganho de peso). Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina têm sido estudados mas devem ser usados com cuidado uma vez que podem contribuir com a redução do apetite. É bom ressaltar que os pacientes com anorexia têm o apetite normal, ou seja, sentem a mesma fome que qualquer pessoa. O problema é que apesar da fome se recusam a comer. As psicoterapias podem e devem ser usadas, tanto individuais como em grupo ou em família.A indicação dependerá do profissional responsável. Por enquanto não há uma técnica especialmente eficaz. Forçar a alimentação não deve ser feita de forma rotineira. Só quando o nível de desnutrição é ameaçador. Forçar alimentação significa internar o paciente e fornecer alimentos líquidos através de sonda naso-gástrica. Geralmente quando se chega a isso torna-se necessário também conter (amarrar) o paciente no leito para que ele não retire a sonda.


CASO CLÍNICO

Adolescente do sexo feminino, de 18 anos, sem antecedentes patológicos de relevo. Proveniente de família numerosa, com história de alcoolismo paterno e más condições socio-econômicas, foi inserida numa instituição social no primeiro ano devida, por maus-tratos físicos. Posteriormente foi tentada aintegração em famílias de acolhimento, sem sucesso.Aos 18 anos foi referenciada à Consulta de Adolescentes deum hospital distrital por hipersudorese associada a acrocia-nose das mãos. Na entrevista inicial, verifica-se alteração da percepção da imagem corporal e acne facial discreto, negando qualquer alteração dos hábitos alimentares.Em consultas de seguimento observa-se a insta lação de amenor-reia secundária e queda do cabelo, mantendo-se a negação dequalquer perturbação do comportamento alimentar. O IMC era 22.5 Kg/m2 (p50-75), não existindo dados sobre pesos anterio-res. No estudo efectuado observou-se colesterol total 230 mg/dl,sendo o estudo endocrinológico (nomeadamente a β-HCG, pro-lactina e função tireoideia), e a ecografia pélvica normais.


Confrontada novamente com a sua situação clínica, ao que seassociou progressiva perda ponderal, apesar de manter ainda IMC dentro da normalidade, vem a admitir a prática de uma alimentação restritiva, o que é confirmado posteriormente pela Instituição onde se encontrava internada. Foi orientada para a consulta de Psiquiatria, onde iniciou psicoterapia individual e terapêutica farmacológica com mexa-zolam (2 mg/dia) e cloridrato de clomipramina (50 mg/dia).Foi ainda solicitada a intervenção dos Serviços Sociais, nosentido de orientação profissional. Esta doente teve uma evolução arrastada do seu quadro clínico, iniciando comportamentos purgativos que provocaramdesidratação grave, tendo sido necessária a sua hospitalização para estabilização e tratamento. No internamento verificou-se a instalação de síndrome depressivo e a recusa da alta clínicapara a Instituição, tendo os Serviços Sociais optado por novatentativa de integração em família de acolhimento. Foi igualmente efectuada avaliação da mineralização óssea por densitometria que se revelou normal, tendo sido no entanto orien-tada para Consulta de Ginecologia com vista a iniciar terapêutica hormonal por manter amenorreia há mais de 12 meses.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM


1- Encaminhar as pacientes com respostas que apontam desvio de regulagem alimentar e uma avaliação de enfermagem completa, incluindo exames biológicos, psicológicos e socioculturais completos.

2- Realizar um exame físico completo, com especial atenção para os sinais vitais, pele, sistema cardiovascular e evidências de abuso de laxantes ou diuréticos e vômitos. Para tanto, observar as seguintes informações: peso atual e desejado; início e padrão da menstruação; restrições alimentares e padrões de jejum; freqüência e extensão da hiperfagia e dos vômitos; uso de laxantes, diuréticos, pílulas para emagrecer; perturbações na imagem corporal; preferências e peculiaridades alimentares; padrões de exercícios.
3- Avaliar os indicadores de crescimento, desenvolvimento sexual e desenvolvimento físico.

4- Explorar a compreensão da paciente sobre o seu impacto nos relacionamentos sociais, na escola e no trabalho, procurando identificar fatores socioculturais que influenciam o tipo e a quantidade de alimento que a paciente consome e sua percepção sobre o tamanho corporal ideal.
5- Verificar a história psiquiátrica, história de uso de substâncias e avaliação familiar.

6- Diagnosticar a estrutura familiar, bem como eventuais mudanças nas alianças de poder, padrões e rituais, relacionados aos membros da família e a alteração do estado de saúde de um de seus membros.

7- Explorar o grau de dependência e envolvimento entre os membros da família.

8- Fazer as seguintes perguntas, as quais podem ser mais eficientes do que qualquer questionário extenso para identificar se a paciente tem predisposição para desenvolver transtorno alimentar: a) Você está satisfeita com seus padrões de alimentação? b) Você já comeu em segredo?.

9- Ressaltar os aspectos positivos, mantendo uma observação e uma escuta sensíveis capazes de perceber e acompanhar pequenos movimentos. Auxiliar para que a adolescente perceba os seus limites, colocados de maneira firme, carinhosa e coerente por parte da enfermagem.

10- Registrar no prontuário todo e qualquer tipo de informação adquirida. Lembrar se de que o que não está escrito pode cair no esquecimento, não chegar ao conhecimento de todos os membros da equipe ou, então, ser lembrado com lacunas ou deturpações.

11- Encaminhar, quando necessário, para grupos de terapia familiar, ou de psicodrama familiar.

Seqüência de ações de enfermagem na prevenção da anorexia nervosa


BUSCA ATIVA DOS ADOLESCENTES COM PREDISPOSIÇÃO DE (AN)


Reunir os familiares - Alertar familiares sobre as principais características da doença.

Reunir Adolescentes - Realizar palestras(escolas, unidade de saúde...) terapia de grupo, psicopedagógico, psicodinâmico e interpessoal, entre outras (prevenção).

Consulta de enfermagem - Consulta individual, exames biológicos, psicológicos e socioculturais.
A enfermagem é muito importante na atuação junto ao adolescente, uma vez que o enfermeiro se encontra na comunidade realizando ações de prevenção e promoção de saúde. Nesse contexto, que se torna necessário que o profissional de saúde desenvolva ações para os adolescentes, a fim de conhecer o perfil dos mesmos, para que possam ser prevenidos vários problemas de saúde que esses possam enfrentar, entre eles, anorexia nervosa.

Fonte:http://www.faculdadedofuturo.edu.br/revista/2007/pdfs/RMAS%202(1)%20166-180..pdf
http://www.youtube.com/watch?v=CX4MKlioDQs&feature=related
http://www.brasilescola.com/psicologia/a-anorexia.htm

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