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sexta-feira, 17 de julho de 2009

Bulimia Nervosa

A bulimia é um transtorno alimentar aonde as principais características são os episódios de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios para evitar o ganho de peso. As pessoas que sofrem de bulimia vivem em um circulo vicioso de compulsão-purgação.

Na sua maioria os pacientes com bulimia estão dentro da faixa de peso normal, embora alguns possam estar com um peso levemente acima ou abaixo deste. Existem indicações de que antes do início do transtorno alimentar, os pacientes com bulimia estão mais propensos ao excesso de peso.

A bulimia apresenta uma prevalência no sexo feminino, 90 a 95%. A doença se manifesta mais tarde do que na anorexia, por volta dos 18 a 20 anos .
Os episódios de compulsão consistem no consumo de uma grande quantidade de alimentos freqüentemente ricos em calorias. Os tipos de alimentos variam mas geralmente são ricos em gordura e/ou açúcar.Os episódios de compulsão alimentar ocorrem em segredo, por isso raramente são presenciados por outras pessoas. Alguns deste episódios são previamente planejados, mas geralmente ocorrem de forma impulsiva. Entre os episódios compulsivos, os pacientes restringem seu consumo calórico total e selecionam preferencialmente alimentos com baixas calorias, evitando alimentos que percebem como "engordativos". O "gatilho" das compulsões na bulimia, pode incluir depressão, dificuldades nos relacionamentos interpessoais, aborrecimentos, dietas restritivas e/ou prolongadas, e insatisfação e/ou distorção da imagem corporal.

A compulsão alimentar "camufla" temporariamente os sentimentos negativos, mas este estado é rapidamente seguido por sentimentos de culpa. A bulimica sente vergonha dos seus ataques de compulsão (binge), e entende seu comportamento como uma falta de controle, o que é uma das razões para a baixa auto-estima: "Existe alguma coisa "errada" comigo, sou "imperfeita", porque não consigo me controlar". É difícil para alguém que sinta desta forma procurar ajuda. Daí o prazo, e a demora de até dez anos, para que uma pessoa que sofra de bulimia busque ajuda.

Os comportamentos compensatórios são uma forma de "conter" os efeitos ( o aumento de peso) das crises de compulsão. O comportamento compensatório mais comum são os vômitos. Na bulimia os vômitos são provocados seguidamente os episódios de compulsão. Os vômitos auto-induzidos representam o comportamento compensatório mais comumente utilizado pelos pacientes que sofrem de bulimia.Os vômitos são provocados seguidamente aos episódios de compulsão. Alguns pacientes podem chegar a vomitar até 20 vezes por dia. Os vômitos se tornam tão "comuns" que pacientes se tornam capazes de vomitar quando querem.O ato de purgar reduz temporariamente o desconforto físico causado pela sensação de "estufamento" gástrico, alem de amenizar o medo de ganhar peso pelas crises compulsões. Algumas podem até mesmo ansiar pelo comportamento purgativo da mesma forma que apreciam a sensação de "libertação" que este comportamento temporariamente oferece. Outros comportamentos compensatórios utilizados para "prevenir" o ganho de peso são o uso abusivo de laxantes, diuréticos, dietas restritivas, jejuns, medicamentos e "formulas" anorexigênos, e a prática exagerada de exercícios. A "necessidade" de se exercitar chega a interferir de modo significativo nas atividades pessoais e profissionais da pessoa. O paciente pode dar preferência a pratica de atividade física em detrimento de encontros sociais e/ou profissionais.

As bulimicas semelhante as anoréxicas, estão envolvidas de forma obsessiva com a forma e peso dos seus corpos. Uma pessoa com bulimia poderá checar seu peso e forma de maneira obsessiva. Esta "checagem" pode se manifestar através de pesagens freqüentes (varias vezes ao dia), observação de si mesmas no espelho, e medição de varias partes do corpo com fitas métricas ou com as próprias mãos. Para as bulimicas, a auto estima esta diretamente vinculada ao seu peso e forma corporal.

As complicações medicas mais comuns da bulimia incluem arritmias cardíacas, sangramentos do esôfago, distúrbios eletrolíticos, problemas gastrintestinais e dentais. As complicações medicas da bulimia podem ser tão severas quanto as da anorexia. Da mesma forma que a anorexia, a bulimia pode levar a morte, se não tratada de maneira adequada.

histórico

Ao longo da história o significado da palavra bulimia tem seguido diferentes trajetórias.Brenda Parry-Jones em seu trabalho de revisão sobre a terminologia histórica dos transtornos alimentares refere que o termo "bulimia" remonta a antiga Grécia, a palavra derivaria do termo grego"bous", boi e "limos" , fome. Durante o período medieval e moderno tem servido para designar episódios de "voracidade insaciável", "mórbido", com um "apetite canino", como ou sem a presença de vômitos e acompanhado de outros sintomas.

Stunkard em 1990 realizou uma revisão histórica do conceito de bulimia, e destacou, como em 1743 James descreveu no Dicionário Médico da Universidade de Londres, um quadro clinico que denomina "True Boulimus" (verdadeira bulimia, em uma tradução livre), caracterizado por intensa preocupação com a comida, e pela ingestão voraz em um curto espaço de tempo, seguidos de períodos de jejum, e destacou uma segunda variante "Caninus Appetitus" aonde os episódios de voracidade são seguidos pelo comportamento compensatório de vomito.

Galeno descreveu a "Kinos orexia", ou fome canina como sinônimo de bulimia, considerando-a como conseqüência de um estado de animo anormal, posteriormente esta definição apareceu nos dicionários médicos dos séculos XVIII e XIX na forma de curiosidade médica.No século XIX Blanchez no Dicionário de Ciências Médicas de Paris (1869) também descreveu ambos os quadros.No final dos anos 70, foi descrita como a síndrome de atrações/purgações ou bulimarexia. A denominação bulimia apareceu pela primeira vez em 1980, finalmente em 1987 se adotou o tremo bulimia nervosa.

Vemos portanto que a bulimia não é um transtorno novo, já que aparece reconhecido há a séculos na literatura, mas até os finais dos anos 70 quando se diferencia como identidade psicológica independente. Russell em 1979 foi o primeiro a fazer uma descrição completa do quadro clinico, em estabelecer os primeiros critérios diagnósticos para este transtorno, e introduzir o termo "Bulimia Nervosa". Um ano mais tarde a American Psychiatric Association (APA) incluiu este transtorno no Manual Diagnóstico DSM-III(1980).

Russel em 1979 definiu 3 características fundamentais

- Os pacientes sofrem impulsos fortes e incontroláveis de comer em excesso

-Buscam evitar o aumento de peso, com vômitos e/ou abuso de laxantes ( ou outros medicamentos)

- Medo mórbido e engordar

Em 1983 Russel acrescentou outro critério diagnostico:

A exigência de um episódio anterior, manifesto ou critico de Anorexia Nervosa. Desde então se incluiu uma nova questão que continua sendo muito debatida na atualidade. A possível relação entre os diferentes distúrbios alimentares. Não é raro que um a paciente com anorexia nervosa evolucione, no futuro, para uma bulimia nervosa, existem autores que falam em um "continuum" entre ambos distúrbios. A partir deste momento, se promoveu amplamente a investigação dos distúrbios alimentares, o que permitiu uma melhor delimitação dos distintos quadros clínicos que hoje me dia são reconhecidos nas classificações atuais.

As pessoas que sofrem de bulimia se classificam em dois subtipos:

Purgativo:

Após o episodio de compulsão alimentar a pessoa provoca o vômito, ou abusa de laxantes e/ou diuréticos.

A ingestão de laxantes e diuréticos, contrariamente as opiniões amplamente divulgadas por quem faz uso deles com a finalidade de emagrecer, não impede em absoluto a absorção dos alimentos. O trato digestivo se acostuma progressivamente aos laxantes, e é necessário aumentar as doses cada vez mais, para poder obter os efeitos comparáveis aos anteriores. Este comportamento causa complicações físicas como retenção de água, edemas, e inclusive alterações no tubo digestivo. da mesma forma os diuréticos, tanto tomados sozinhos como associados aos laxantes, não exercem mais que um impacto mínimo e transitório sobre o peso corporal. Simplesmente favorecem a perda de água, e provocam a longo prazo, perturbações biológicas graves.

Os vômitos são um método muito freqüente entre os bulimicos. Não é utilizado sempre da mesma maneira: alguns vomitam varias vezes ao dia, praticamente depois de ingerir cada alimento, e outros só o utilizam em momentos de crise. Este "processo" é física e emocionalmente custoso, e pode provocar tanto a repetição das crises (na antiguidade os romanos conheciam bem esta técnica de provocar o vomito para poder continuar com suas "orgias" alimentares), quanto o aumento da sua intensidade (as vezes chega-se a comer uma quantidade maior de comida para facilitar o vomito). Inicialmente o vomito diminui as barreiras fisiológicas e psicológicas contra a compulsão. Alem disso, os vômitos, sobretudo se são crônicos, não impedem o organismo de absorver uma proporção considerável das calorias ingeridas. As conseqüências somáticas mais comuns dos vômitos são: desordens do tipo eletrolítico (desidratação, falta d de potássio, e alterações no ritmo cardíaco), hipertrofia das glândulas parótidas (causando "inchaço no rosto), caries dentarias (erosão do esmalte pelos ácidos gástricos), e esofagites (deglutição dolorosa).

Não Purgativo:

Após o episodio de compulsão a pessoa deixa de comer durante um tempo, podendo até permanecer em jejum por algum tempo, e/ou praticar exercícios físicos intensos.

As dietas (jejuns e/ou dietas restritivas), ou a idéia de eliminar para sempre certo tipo de alimento, que na idéia da pessoa engordam. são usados como métodos compensatórios. Dados demonstram que este tipo de dietas provocam o efeito "yo-yo" ( a perda de peso é seguida de um aumento importante no mesmo), e provocam um aumento de peso alongo prazo, juntamente com alterações endócrinas ("dismenorréia", menstruações difíceis e dolorosas).

Os medicamentos que diminuem o apetite, ou anorexigenos, contem em sua maioria anfetaminas, que, alem de produzir inapetência (falta de apetite), perturbam o sono, provocam agitação, dependência e numerosos efeitos secundários não desejados.

A prática de exercitar-se excessivamente pode ter conseqüências graves, em particular afetando as articulações e o sistema cardiovascular.

Todas estas tentativas de compensação são na realidade ilusórias e bastante perigosas, para resultados mínimos. Elas podem desencadear crises, mantendo um circulo vicioso entre domínio absoluto e perda de controle, e entre restrições e crises.


Os pacientes que se enquadram no subtipo purgativo geralmente apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes do subtipo não purgativo

As bulimicas semelhante as anoréxicas, estão envolvidas de forma obsessiva com a forma e peso dos seus corpos. Uma pessoa com bulimia poderá checar seu peso e forma de maneira obsessiva. Esta "checagem" pode se manifestar através de pesagens freqüentes (varias vezes ao dia), observação de si mesmas no espelho, e medição de varias partes do corpo com fitas métricas ou com as próprias mãos. Para as bulimicas, a auto estima esta diretamente vinculada ao seu peso e forma corporal.

As complicações medicas mais comuns da bulimia incluem arritmias cardíacas, sangramentos do esôfago, distúrbios eletrolíticos, problemas gastrintestinais e dentais. As complicações medicas da bulimia podem ser tão severas quanto as da anorexia. Da mesma forma que a anorexia, a bulimia pode levar a morte, se não tratada de maneira adequada.

Sinais Físicos

Inchaço das glândulas parótidas (como se estivesse com caxumba). Devido aos vômitos provocados.

Amenorréia (falta de menstruação) pelo menos 3 ciclos

Queda de cabelo

Perda de dentes (devido ao acido dos vômitos)

Vômitos provocados (geralmente logo depois das refeições ou durante o banho). Ficar atento para aquelas que logo após se alimentarem vão ao banheiro.

O peso não está muito abaixo nem muito acima do normal, se bem que oscila com facilidade

Calos no dorso dos dedos, principalmente indicador.Essas calosidades são chamadas de sinal de Russsell, que as descreveu em 1979. (o uso constante dos dedos para provocar os vômitos provoca lesões devido ao atrito com os dentes)

Desmaios e fraqueza, devido ao uso de laxantes e diuréticos que provocam um desequilíbrio eletrolítico (perda de sais minerais como potássio).

Sinais Psicológicos e Comportamentais

Mudanças bruscas de humor (irritabilidade, agressividade, apatia .)

Aumento de interesse pela imagem e/ou peso.Grande obsessão pelo peso, constantemente se acham gordas e tem verdadeiro pânico de engordar .Por isso se preocupam excessivamente quando outras pessoas fazem algum comentário sobre seu aspecto físico.

Quando comem com amigos e familiares, se alimentam pouco e somente com alimentos de baixas calorias.

Aumento no controle do peso (se pesar constantemente e/ou se medir com a fita métrica)

Isolamento social e/ou familiar.

Os ataques de compulsão (binge) são “escondidos”, mas geralmente a pessoa deixa “sinais” como embalagens de chocolates, salgadinhos, etc... Escondidos no quarto em gavetas ou armários. Quando estão sozinhas se alimentam de todos os alimentos "proibidos", com isso os pais podem perceber que uma grande quantidade de alimentos "desaparece" de casa. Também podem gastar muito dinheiro com a alimentação fora da casa”.

Uso de laxantes e/ou diuréticos; muitas vezes também estão “escondidos” em bolsas, gavetas ou armários.

Comportamentos compensatórios como exercícios exagerados com a finalidade de perder peso, podem caminhar muitas horas ou não usar elevadores somente escadas.

Obsessão pela comida e ligação com a cozinha, constantemente fala sobre dietas e sobre a quantidade de calorias dos alimentos. Muitas vezes gosta de cozinhar para a família, pode colecionar receitas e gosta de controlar a comida que existe m casa, fazendo listas de compras, ou, comprando os alimentos.

Consideram que o aspecto físico tem muito valor como meio para conseguir êxito em qualquer área da sua vida

Podem apresentar uma preocupação excessiva com relação a organização e a ordem; intensificando assim as atividades relacionadas a limpeza da casa e/ou com estudos e trabalho.

Idas freqüentes ao banheiro logo após as refeições

Importante: A presença de um ou mais sinais não indica necessariamente que a pessoa sofra de algum tipo de distúrbio alimentar. Por isso não rotule antecipadamente.

Observe sua filha/o durante um tempo antes de tomar conclusões precipitadas. Caso não haja alterações no quadro, procure um profissional especializado; isto é muito importante já que um dos fatores que contribuem para a manutenção de um distúrbio alimentar é a heterogenia (má intervenção médica e/ou psicológica).

Transtornos Associados

Os pacientes com Bulimia Nervosa apresentam uma freqüência maior de sintomas depressivos (por ex., baixa auto-estima, insegurança) ou Transtornos do Humor (particularmente Distimia e Transtorno Depressivo Maior). Em muitas ou na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor começa simultaneamente ou segue o desenvolvimento da Bulimia Nervosa, sendo que com freqüência atribuem sua perturbação do humor à Bulimia Nervosa. Também pode haver maior freqüência de sintomas de ansiedade ou Transtornos de Ansiedade.

Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes.

Como se trata?

A abordagem multidisciplinar é a mais adequada no tratamento da bulimia nervosa, e inclui psicoterapia individual ou em grupo, farmacoterapia e abordagem nutricional em nível ambulatorial.

As técnicas cognitivo-comportamentais têm se mostrado eficazes.

As medicações antidepressivas também têm se mostrado eficazes no controle dos episódios bulímicos.

A abordagem nutricional visa estabelecer um hábito alimentar mais saudável, eliminando o ciclo "compulsão alimentar/purgação/jejum".

A orientação e/ou terapia familiar faz-se necessária uma vez que a família desempenha um papel muito importante na recuperação do paciente.

video

CASO CLÍNICO


Caso 1 -KDC, 15 anos, fem., branca, nat. e proc. de São Paulo.


HPMA: Passava bem até há 3 meses antes da consulta quando procurou uma academia para perder gordura localizada na barriga (sic). Na ocasião pesava 53 Kg e desejava perder 3 Kg. Além dos exercícios iniciou dieta que constava de salada crua e duas bolachas cream-craker/dia. Segundo a mãe sempre foi uma menina dócil, obediente, caseira e excelente aluna, nunca "dando trabalho" diferente da irmã mais velha. Atualmente nunca sai de casa a não ser para ir a escola. Parou de frequentar a academia e está fazendo exercícios em casa. Gosta de ler muito sobre dietas, sabe o valor calórico de grande número de alimentos e tem medo de engordar. Se comer mais do que a dieta que vem seguindo sente dor e queimação no estômago e náuseas. Hábito intestinal 1x/ semana, com fezes endurecidas, desde que iniciou a dieta. Tinha ciclos menstruais regulares desde os 13 anos e agora está em amenorréia há 2 meses, desde que atingiu 49 Kg.
Exame físico: Bom estado geral, lúcida, bom contato com o meio. Pele seca e descamativa em MMII, cabelos secos com áreas de alopécia. Sem edemas. FC- 55 bpm; PA- 90 x 60; T- 36º ; Est.- 171 cm; P- 39 Kg.
Exames laboratoriais: glicemia- 63 mg%; Hb- 12.5 Ht- 32% GB- 4300 plaq- 120.000; densitometria óssea- normal para a faixa etária.
Tratamento: foi iniciado acompanhamento com psicólogo, calcio (OsCal 500, 2 comp./dia), Zn (150 mg/dia sulfato de Zn), orexígeno (ciproheptadina 8 mg/dia), dieta equilibrada objetivando ganho de 200 a 300 g/dia e retorno semanal.
Evolução: Em 3 meses de acompanhamento houve ganho ponderal médio de 3 Kg / sem., melhora do estado de ânimo, voltou a sair de casa. Parou a queda de cabelo, não apresentou queixas gástricas, hábito intestinal a cada 2 dias, FC- 80 bpm, PA- 100 x 70, T- 36.5º . Ao atingir 49 Kg teve ciclo menstrual oligomenorreico. Nessa ocasião foi suspenso orexígeno Só ingere alimentos "light", só usa adoçante e come carnes magras. Não quer engordar mais e manter-se com 50 Kg. Continua em acompanhamento psicológico.


Caso 2 - ESM, 16 anos, Nat. e proc. de São Paulo


HPMA: Aumento de peso há 2 anos. Filha adotiva, sofreu abuso sexual por parte do irmão há 2 anos. Nessa ocasião abandonou o lar, indo trabalhar como doméstica. Desde então, incapacidade de controlar a ingestão alimentar, com ganho ponderal de 20 Kg. Tentou dieta mas comia compulsivamente alimentos muito calóricos, após os períodos de restrição alimentar. Como sentia-se culpada passou a provocar vômitos diariamente após comer, por 6 meses. Nesse período apresentava fraqueza generalizada, não tinha vontade de viver (sic), ciclos menstruais irregulares, dor retroesternal em queimação mas não perdia peso. Só procurou ajuda médica agora, com intuito de emagrecer de maneira saudável. Não aceita acompanhamento psicológico.
Exame físico: Bom estado geral, orientada, corada. FC- 88 bpm; PA- 110 X 70; T- 36.5º ; P- 62.5 Kg; Est- 153 cm. Não apresenta lesões em dorso da mão nem problemas dentários.
Exames laboratoriais: Hb - 14.1; Htc - 43% ; Glicemia - 91 mg%
Tratamento: iniciou dieta sem restrição porém de baixo valor calórico com horários definidos e intervalos mais curtos.
Evolução: Após 3 semanas volta com queixa de queimação retroesternal e epigastralgia após a alimentação, que só melhora com vômitos. Está deprimida, brigou com o namorado há 1 semana e pensou em morrer (sic), ocasião em que ingeriu 4 comprimidos de 6 mg de bromodiazepina e dormiu durante 48 horas seguidas. Não está seguindo a dieta e ganhou 1.5 Kg. Recusa-se a fazer acompanhamento psicológico.


3. Diagnóstico clínico da AN e BN


O diagnóstico clínico dessas entidades baseia-se nos critérios estabelecidos pela Associação Americana de Psiquiatria DSM-IV de 1994. Na Tabela I estão descritas separadamente cada doença e suas principais características.


TABELA I - DSM - IV: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA AN E BN

Anorexia

A. Recusa em manter o peso na proporção normal para idade e estatura

B. Medo intenso de engordar, mesmo que com peso abaixo do normal

C. Auto-avaliação alterada do peso e forma do corpo

D. Amenorréia

Bulimia

A. Episódios recorrentes de comer-compulsivo

B. Comportamento compensatório inadequado: Vômitos, laxantes, diuréticos, jejum, exercícios

C. Ambos episódios com ocorrência média de ao menos 2 x / semana, por 3 meses

D. Auto-estima influenciada pelo peso e forma corpo


É comum pensar-se na BN como consequência da AN, porém observando seus critérios diagnósticos, logo se percebe tratarem-se de duas patologias distintas, com grupo epidemiológico diferente e caracteres clínicos que nem mesmo se completam.

Fonte:
http://www.fotosearch.com.br/BLG004/012555bl/
http://www.youtube.com/watch?v=QVmzXLgrt94
http://br.monografias.com/trabalhos2/disturbios-alimntares-adolescencia/disturbios-alimntares-adolescencia/disturbios-alimntares-adolescencia.shtml
http://herbagato.spaceblog.com.br/379103/BULIMIA-UM-TEMA-ABORDADO-PELA-NOVELA-MALHACAO/
http://www.gatda.psc.br/bulimia.htm
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?139

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