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quarta-feira, 8 de dezembro de 2010

COMO INICIAR O PROCESSO DE ENFERMAGEM


Enquanto a maioria dos estudantes de Enfermagem inicia de assistência com pouco entusiasmo, todos aqueles que se tornam eficientes nesta prática são unânimes na opinião de terem sido válidos o esforço e o tempo investidos. O emprego de um Processo de Enfermagem para elaborar planos de assistência representa uma habilidade semelhante a aplicar injeções ou dar banho no leito. Cada uma dessas habilidades requer tempo e prática para ser desenvolvida. A finalidade da utilização de um Processo de Enfermagem é a de proporcionar ao Enfermeiro um instrumento pragmático e prático, possibilitando-lhe prestar uma assistência de qualidade.Ainda que os esforços iniciais possam ser penosos, a experiência adquirida ao redigir-se um plano de assistência pode ser empregada para melhorar o plano seguinte.


Etapas do Processo de Enfermagem

Investigação/ Coleta de Dados


A coleta de dados deve ser iniciada no primeiro encontro com o cliente e prossegue até o final do processo. Todos os dados adicionais durante o cuidado devem ser incorporados ao plano de assistência. Isto pode motivar acréscimos ou revisões no Plano de assistência.É a coleta sistemática de dados para determinar o estado de saúde do paciente e identificar quaisquer problemas de saúde, reais ou potencias. Essa coleta ocorre através de uma história de saúde. Esta é realizada para determinar o estado de bem estar ou de doença do individuo, sendo assim realizada através de uma entrevista planejada.

A Enfermeira recorre a três métodos para coletar os dados: Observação, entrevista e exames  (ATIKINSON & MURRAY, 1989). Existem muitas fontes de informações disponíveis para o enfermeiro. O cliente é a fonte original, mesmo quando se encontra impossibilitado de se comunicar verbalmente, pois as vezes pode se comunicar escrevendo ou se expressando através de gestos.Colhemos também informações sobre o paciente inconsciente por meio de observação e exame físico, alem de entrevista com a família e membros da equipe de saúde. Toda coleta de dados deve ser livre de preconceitos e conclusões precipitadas. Isto não significa que o Enfermeiro não deva julgar, avaliar e tirar conclusões. Tanto as informações objetivas quanto subjetivas devem ser registradas desta forma. Os dados objetivos são os sinais observados pelo enfermeiro. Os dados subjetivos são os sintomas, informações dadas verbalmente pelo cliente, não diretamente observáveis pelo profissional.

A coleta de dados deve ser sistemática, organizada e metódica. Feita de modo aleatório, pode-se omitir dados importantes. Segundo MURRAY & ATIKINSON (1989), a enfermeira pode empregar uma descrição cefalo-caudal, por sistemas orgânicos (respiratório, digestivo, cardiovascular) ou ainda seguindo as necessidades (oxigênio, alimento, etc).

As informações reunidas irão relacionar-se com as principais necessidades do homem: física, psicológicas, social, emocional, intelectual, de desenvolvimento, cultural e espiritual. Após a história de saúde e/ou durante a mesma, realiza-se a avaliação de saúde que tem como propósito identificar os aspectos de estado físico, psicológico e emocional da pessoa que indicam a existência de uma necessidade de enfermagem. Para isso, requer técnicas e habilidades de entrevistas apropriadas.

POTTER & PERRY (1998) afirmam que quando o enfermeiro examina os dados de avaliação, as informações sobre o estado de saúde do paciente são confirmadas. A confirmação envolve a determinação da relação entre os dados e as necessidades e a confirmação de sua precisão. Dados obtidos durante a avaliação são considerados válidos, se eles estiverem relacionados à área que está sendo examinada. Várias fontes são usadas para a confirmação dos dados, incluindo o cliente, a família, membros da equipe de saúde e registros sobre o paciente.

A coleta inicial deve ser completa e precisa. A primeira coleta de dados é conhecida como “Histórico de enfermagem” e fornece informações básicas, sendo o padrão pelo qual são medidas as modificações nas condições do paciente.A observação é uma habilidade de alto nível que requer boa dose de esforço por parte do Enfermeiro e continua durante cada atividade exercida pela Enfermeira com o cliente. Para MURRAY & ATIKINSON (1989), “O processo da entrevista é, ao mesmo tempo, formal e informal. Quando a enfermeira encontra o paciente pela primeira vez, inicia uma entrevista formal em que procura informações para elaborar o histórico de enfermagem. Diferente da historia feita pelo médico, centrada na doença e no tratamento, o histórico de enfermagem destaca a percepção da doença por parte do paciente e sua resposta a ela”. Esta é a chave do histórico de enfermagem e é a grande diferença nos relatos de enfermagem e médicos.

O profissional enfermeiro deve explicar a finalidade das informações que busca coletar; deve também certificar-se de que o paciente está bem e num ambiente apropriado antes de iniciar a entrevista. O cliente tem o direito de recusar-se a responder qualquer pergunta e deve saber que seu direito será respeitado.

Ao término da entrevista, o enfermeiro resume para o cliente o que foi dito, dando a oportunidade de esclarecimento e de fazer perguntas. Um processo de entrevista informal acontece em cada contato com o cliente. Uma enfermeira hábil pode executar algum cuidado e, ao mesmo tempo, perceber o que o cliente diz. Antes de realizar um exame físico, o Enfermeiro deve estabelecer uma relação com o cliente. No entanto, o próprio exame físico pode melhorar o relacionamento enfermeiro-paciente. A credibilidade do profissional é conquistada através da percepção do paciente em relação ao interesse mostrado pelo profissional.

Antes do exame, o cliente deve estar a vontade, num ambiente que proporcione privacidade e segurança. O exame deve ser completo e de maneira sistemática. Esses dados são registrados como objetivos, enunciados pela clareza e concisão.

Para a identificação das necessidades do cliente, o enfermeiro deve considerar todos os aspectos da avaliação. Freqüentemente, o cliente e sua família são importantes para ajudar na identificação das necessidades.

Reunião de dados é o processo que o enfermeiro usa para agrupar dados relacionados. Esses dados são comumente baseados em sinais e sintomas que indicam um problema geral. O enfermeiro, então, reúne dados que estão relacionados ao estado mental e emocional do cliente, aos sistemas orgânicos, fatores do risco, dados familiares ou fatores comunitários. A reunião de dados identifica as mudanças relacionadas às necessidades do cliente e, por último, levam à formulação do DE.

Assim que adquiridas as informações, estas são registradas no prontuário do paciente. Sendo utilizado um registro voltado para o problema. Dispondo de dados completos, o Enfermeiro começa a analisa-los e passa ao próximo passo:

Diagnóstico de Enfermagem (DE)
Segundo PEREZ et al. (1990), o termo Diagnóstico de Enfermagem (DE) surgiu na literatura em 1950, com Mac Manus e, na década de 1960, passou a integrar as fases do Processo de Enfermagem (PE). De acordo com essa mesma autora, o termo diagnóstico, na nossa profissão, tem sua origem no advento da Enfermagem moderna, quando Florence Nightingale e suas colegas diagnosticaram problemas de saúde nos soldados durante a guerra da Criméia. Na década de 1950, os enfermeiros resgataram a experiência daquela época, com o objetivo de planejar a prática profissional e educacional da Enfermagem.

Em 1953 a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) publicou a primeira lista de diagnósticos. A partir daí, o principal tema de enfermagem enfocava a validade de estabelecer-se um sistema de classificação para o diagnóstico de enfermagem.

Em várias experiências de implantação do PE (algumas vezes designado como Metodologia da Assistência de Enfermagem), essa fase foi omitida, trabalhando-se especialmente as fases de Histórico, Prescrição e Evolução (SILVA et al.,1990; CUNHA et al., 1989; CAMPEDELLI & GAIDZINSKI, 1987). Alguns trabalhos incluem a Lista de Problemas como uma fase intermediária entre a Coleta de Dados e a Prescrição de Enfermagem (MARIA, 1988). Atualmente, já existe uma concordância geral sobre a necessidade de uma taxonomia formal, o foco volta-se para a implementação de diagnósticos de enfermagem com modelos variados, por exemplo, a administração de casos e o atendimento focalizado no cliente. Muitas leis estaduais da prática de enfermeira abrangem o diagnóstico de enfermagem como uma função da enfermeira.

A taxonomia de enfermagem não se enquadra na taxonomia médica, ou seja, as denominações de seus diagnósticos não transmitem o mesmo sentido a todas as enfermeiras. Até recentemente, a literatura referente à enfermagem continha poucos trabalhos de peso sobre a classificação dos DE.A década de 70 trouxe um surto de atividade profissional visando fazer do DE uma função pela qual os enfermeiros fossem considerados legalmente responsáveis e tivessem de prestar contas. O DE foi incluído no American Nurses Association Standarts of Nursing practice (Padrões de Prática de Enfermagem da Associação Americana de Enfermagem), em 1973, e também os padrões elaborados por muitas organizações de enfermagem especializadas.

Nos EUA, desde 73, realiza-se regularmente, conferencias para a classificação dos DE. Em 1982, foi dado um dos maiores passos para a Enfermagem: foi criada a NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Quanto ao ensino dos DE no Brasil, este ainda não acontece sistemática e constantemente pelas universidades de enfermagem. Acredita-se que as dificuldades em relação ao DE devem-se à forma como vem sendo conduzido o ensino dessa temática, muitas vezes sem oportunizar ao aluno formas de pensar, refletir e tomar decisões acerca de determinados problemas (NAKATANI, CARVALHO & BACHION, 2000).

Essas autoras concluem em seu trabalho que a necessidade de ter domínio de múltiplas teorias e disciplinas para proceder à fase de comparação e os requisitos exigidos para executar todo o processo de é a responsável por gerar a complexidade e os obstáculos mencionados pelas alunas. Outra dificuldade para estabelecer diagnósticos deve-se à utilização de diferentes terminologias para rotulação diagnóstica empregadas no processo de formação das alunas estudadas.

SOUZA, DAYUBE & ALBUQUERQUE (2000) estudaram a utilização dos DE por professores Enfermeiros de uma instituição de ensino superior em enfermagem e concluíram que a causa predominante da não utilização foi apontada pelos entrevistados como sendo a Rotina Institucional seguida de teoria insuficiente/ausente, apesar de considerarem o uso dos DE eficazes para o sucesso da assistência prestada.

Essa etapa pode ser facilitada, principalmente, pela base teórica, pelas experiências do aluno, e  também por características pessoais como disciplina, criatividade, objetividade e habilidades intelectuais.

 Tipos de DE; 

O diagnóstico de enfermagem descreve o estado de saúde de um indivíduo ou grupo e os fatores que contribuíram para esse estado. O diagnóstico de enfermagem pode ser declarado quanto:

À uma parte: síndrome, pois não existe fator de relacionado. Corresponde à um conjunto.

À duas partes: riscos e possíveis, pois existem fatores de riscos e à eles correspondem a Segunda fase.

À três partes: reais, saúde e possíveis, há fatores de riscos e sinais e sintomas que comprovam o dado diagnóstico.

Existem cinco tipos distintos de DE, são eles: vigentes ou reais, de risco ou potenciais,possíveis, de saúde e de síndrome. ALFARO-LEFEVRE (2000) os diferencia da seguinte forma:

DE Reais ou vigentes: A base de dados da pessoa contém evidencias de sinais e sintomas ou de características definidoras do DE;

DE de risco ou potenciais: A base de dados da pessoa contem evidencia de fatores relacionados (de risco) com o DE, mas sem evidencia de características definidoras

DE possível: A base de dados da pessoa não demonstra as características definidoras ou fatores relacionados com o diagnóstico, mas a sua intuição diz que o Diagnóstico está presente;

DE de Saúde: A capacidade de identificar um diagnóstico de saúde baseia-se em reconhecer quando um cliente saudável demonstra o desejo em atingir um nível mais elevado de funcionamento em uma área especifica;

DE de Síndrome: existem apenas dois DE de síndrome, atualmente, na lista da NANDA (Síndrome do desuso e do trauma pelo estupro). CARPENITO (1999) também os divide em cinco fases e os define assim:

1. Reais: é o diagnóstico de enfermagem vigente descreve um julgamento clínico que a enfermeira validou devido à presença de características definidoras principais, isto é, sinais e sintomas.

2. Risco: descreve um julgamento clínico em que individualmente o grupo está mais vulnerável ao desenvolvimento de um problema do que outros na mesma situação ou em situação similar.

3. Saúde: é um julgamento clínico sobre um indivíduo, família ou comunidade em transição de um nível específico de saúde para um nível mais elevada (NANDA).

4. Síndrome: compreende um conjunto de diagnósticos de enfermagem vigentes e de alto risco previsíveis devido a um certo evento ou situação.

5. Possíveis: não compreendem um tipo de diagnósticos como os reais, de risco ou de síndrome. Eles são uma opção de quem diagnostica, indicando que alguns dados estão presentes para confirmação do diagnóstico, mas não são suficientes. O estabelecimento de um diagnóstico possível propicia à enfermeira um método de comunicar às outras enfermeiras que pode estar presente um diagnostico. A coleta adicional de dados é indicada para eliminar ou continuar a tentativa de diagnóstico.

Para a escolha de um diagnóstico, a enfermeira tem primeiro que identificar os pontos em comum entre os dados colhidos na história do paciente. É importante lembrar que os diagnósticos de enfermagem são os problemas de saúde reais ou potenciais do paciente que são receptivos a resolução por ações de enfermagem independentes (SMELTZER & BARE, 2002).


 Diagnóstico de Enfermagem/ Diagnóstico médico/Problema colaborativo (PC)


De acordo com SMELTZER & BARE (1994), um problema é definido como qualquer coisa que diga respeito ao paciente, coloque em risco sua saúde, requeira tratamento e interesse a qualquer membro da equipe de saúde.

PC são determinadas complicações fisiológicas que a enfermagem monitora, para detectar o surgimento ou a modificação no estado (CARPENITO, 1997). PC usualmente envolvem  problemas com estrutura ou função do órgão ou sistema. Para ALFARO-LEFEVRE (1996), há três coisas a lembrar para a identificação de um DE ou PC:

1. Os modelos de Enfermagem ajudam a identificar dados ajudam a identificar o DE;

2. Os modelos do sistema do corpo ajudam a identificar dados de que o médico deve estar  ciente;

3. É preciso utilizar ambos os modelos para ter certeza de identificar o DE ou Problemas colaboradores. PC são, então, questões em que a Enfermagem participa de modo a monitorar os dados clínicos e tratamento, porém envolve a necessidade de participação ativa de outros profissionais como médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, etc. Ou seja, como todos os outros profissionais, os enfermeiros têm o momento de serem autônomos em suas ações (DE) e agiram interdisciplinarmente (PC) mantendo uma equipe multiprofissional, onde cada um tem sua relevância na assistência ao cliente (ALFARO-LEFEVRE, 1996),

Problemas Colaborativos: são complicações fisiológicas que as enfermeira monitorizam para detectar o começo ou mudanças no estado de saúde. As enfermeiras resolvem os problemas colaborativos usando as intervenções prescritas pelo médico e pela enfermeira, a fim de minimizar as complicações patológicas.
A idéia de uma prática colaborativa da enfermagem e medicina embasada no uso dos diagnósticos de enfermagem é proposta por CARPENITO (1995) no Modelo Bifocal da Prática Clínica. Nesse modelo as respostas do indivíduo às situações são diferenciadas entre diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. Essa diferenciação é dada pela necessidade ou não de intervenções médicas para o alcance dos resultados esperados. Se não é necessária, a enfermeira prescreve e executa as intervenções de acordo com o diagnóstico de enfermagem. Se a intervenção médica é necessária em conjunto com as de enfermagem trata-se de um problema colaborativo. Essa idéia condiz com a crescente superposição dos (aparentemente) diferentes domínios de saber e de técnica e com a criativa imbricação de conhecimentos que ocorre entre várias "áreas" do conhecimento ou disciplinas que embasam as profissões. (Cruz, 1997, apud GUEDES & ARAÚJO, 1997). ATIKINSON & MURRAY (1989) afirmam que “O DE não é o mesmo que o Diagnostico médico. O DE focaliza a percepção do paciente de seu problema de saúde e a capacidade de ele lidar com o problema. Pode também incluir a sua resposta a assistência de saúde. Todos esses fatos dizem respeito ao papel assistencial da Enfermeira. Ao contrário, o diagnostico medico, que focaliza o processo patológico envolvido. No entanto, o diagnóstico medico pode sugerir DE. Um DE: não é diagnóstico médico; não é uma ação de enfermagem; não é uma necessidade do paciente (embora possa ser uma necessidade não-atendida); não é uma prescrição médica; não é um tratamento terapêutico ou medicação”.

Ao elaborar os DE para um paciente específico, o enfermeiro tem primeiro que identificar os pontos em comum entre os dados de avaliação colhidos. Essas características comuns levam à categorização de dados que revelam a existência de um problema e a necessidade da intervenção da enfermagem. O problema de enfermagem do paciente é então definido como o diagnóstico de enfermagem (SMELTZER & BARE, 1994). Definitivamente os DE não são Diagnósticos médicos; não são tratamentos médicos previstos por um médico; não são estudos diagnósticos; não são o equipamento utilizado na implementação da terapia médica; e não são os problemas que a enfermeira. Os DE que são sucintamente expressos em termos dos problemas específicos do paciente orientam a enfermeira no desenvolvimento do plano de atendimento.

“O Diagnóstico médico é a identificação de uma condição de doença baseada numa avaliação especifica de sinais físicos sintomas, historia clínica, testes laboratoriais e procedimentos. Um DE identifica qualquer uma das necessidades de assistências do paciente, as quais o profissional de enfermagem deve assistir independentemente ou em conjunto com outros profissionais de saúde. Isto pode refletir o nível de saúde atual do paciente ou apresentar uma resposta à doença. Os objetivos do DE diferem daqueles do diagnóstico médico. O objetivo do DE é identificar problemas de saúde reais ou potenciais do paciente; os objetivos do diagnóstico médico são identificar e curar doença. O objetivo do DE é desenvolver um plano de assistência, de forma que o paciente e a família estejam aptos a se adaptarem às mudanças resultantes dos problemas de saúde; os objetivos do diagnóstico médico são prescrever o tratamento e curar os pacientes. Dessa forma, o foco do diagnóstico médico é curativo, enquanto que o DE concentra-se em ajudar o paciente a alcançar um nível máximo de bem-estar.” (POTTER & PERRY, 1998).

O Diagnóstico médico é um problema que exige diagnóstico definitivo por médico qualificado.
Os diagnósticos médicos geralmente referem-se a problemas com a estrutura ou o funcionamento dos órgãos ou dos sistemas do corpo (doenças, traumatismos).Erros diagnósticos em Enfermagem são tão perigosos quanto os erros diagnósticos médicos (BRANDAO, 1999).

Para dar maior significado ao diagnóstico, as características e a etiologia de problema tem que ser identificadas e incluídas como parte do mesmo.Segundo POTTER E PERRY (1998), o processo de diagnóstico inclui três elementos principais:análise e interpretação de dados, identificação de problemas do paciente e formulação do DE. O problema específico é escrito como um DE. O relato das necessidades do cliente descreve o problema geral de assistência de saúde potenciais ou atuais do cliente. Os problemas específicos são descritos como DE.

Um problema de assistência de saúde potencial é aquele em que o paciente está sob risco de ter problemas. A determinação de um problema deve incluir o problema e sua causa. O problema é a necessidades corrente ou potencial que pode ser resolvida com a intervenção de e enfermagem. A causa pode ser direta ou um fator que contribui ao problema de saúde. Segundo BRANDÃO (1999) em sua tese de mestrado, “as estratégias de coleta que comumente permitem a detecção do diagnóstico – diagnósticos variam em complexidade so a caso, mas   comumente existem alguns que tendem a ser mais fáceis de diagnosticar e outros mais difíceis. Alguns podem exigir somente uma observação, outros podem exigir observação, entrevista clínica, conversa empática, exame físico, etc.”

Identificar os DE e os PC é essencial para desenvolver-se um plano de cuidados de enfermagem amplo. Um papel da enfermagem em relação aos PC é o de predizer, prever, detectar e controlar as complicações potenciais. Ao identificar um PC, o enfermeiro deve assegurar-se que o medico (ou profissional responsável por aquele tratamento) esta ciente dos sinais e sintomas; determinar respostas ao tratamento médico; iniciar intervenções colaboradoras e independentes de acordo com as prescrições médicas e outros planos de cuidados possíveis.

Exemplos de Diagnósticos médicos comuns:


Angina/IAM, Arritmias; ICC/EAP; Choque cardiogênico/hipovolêmico; Trombose; Pericardite; Hipoxemia; desequilíbrio hidroeletrolítico/acido-basico; PCR. Asma; DPOC; Hipoxemia; falência respiratória/cardíaca. Diabetes; hiper/hipoglicemia; cicatrização dificultada. Fraturas; trombose; infecção; comprometimento da circulação; sangramento. Hipertensão; AVC; AIT. Falência renal; desequilíbrio hidroeletrolítico/acido-basico; sobrecarga hídrica.

As intervenções de enfermagem são classificadas como prescritas pela enfermagem ou prescritas pelo médico. As intervenções prescritas pela enfermagem são as que a enfermeira pode ordenar, legalmente, que sejam implementadas pela equipe. Estas intervenções tratam, previnem e monitoram os diagnósticos de enfermagem. As intervenções prescritas pela enfermagem controlam e monitoram os problemas colaborativos. As intervenções prescritas pelo médico representam os tratamentos dos problemas colaborativos que a enfermeira inicia e controla. A enfermeira toma decisões independentes, tanto em relação aos problemas colaborativos quanto aos diagnósticos de enfermagem. As decisões diferenciam-se da seguinte maneira:

Para os diagnósticos de enfermagem prescreve o tratamento definitivo para a situação e é responsável pela obtenção de resultados;

Para os problemas colaborativos, a enfermagem monitora as condições do clientes para detectar o surgimento de complicações fisiológica e conrola os eventos com intervenções prescritas pelo médico e enfermeira.

O tipo de intervenção diferencia o diagnóstico de enfermagem do problema colaborativo e também diferencia o diagnóstico de enfermagem real de outro de risco ou possível.

Os diagnósticos de enfermagem não são mais importantes que os problemas colaborativos, e estes  não são mais importantes que o diagnóstico. As prioridades no entanto, são determinadas pela situação do cliente.
 
Tipo de diagnóstico Intervenção de enfermagem

Real: (está presente) reduzir, eliminar ou promover e controlar

Risco:(pode ocorrer) prevenir o surgimento e controlar

Possível: (pode estar presente) eliminar ou confirmar com dados adicionais

Saúde: ensinar um nível mais elevado de saúde Problema colaborativo monitorar e controlar as mudanças nas condições

Continua como iniciar o processo de enfermagem parte 2

Fonte:

3 comentários:

Helps disse...

Sou acadêmica de enfermagem e tive a honra de ser aluna do Profº Glauco Cardoso, esse site tem me ajudado muito....Parabéns aos organizadores e sucessos a todos!!!!

Márcia Florêncio (visulaizar perfil) disse...

Obrigada querida, faço isso com muito amor e carinho...

Ana Paula Rodrigues disse...

Cada dia que passa me cinto mais confiante no meu desempenho, rsrs pois sei que cada dia de minha vida DEUS coloca pessoas com dons maravilhosos que é ajudar o próximo assim como vcs e dentro desses dons tenho certeza de que há muito mais a se desenvolver em breve. bjs obrigado

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