INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

 

 

Existem  diferentes  tipos de  intubação  são eles:

 

Intubação Orotraqueal

Intubação Nasotraqueal

Traqueostomia

 

A intubação Orotraqueal  é a mais utilizada  por manter e proteger as vias aéreas comprometidas e por constituir a via mais rápida, pois é  mais bem sucedida e permite  que seja utilizado um tubo de calibre  maior.

 

              Intubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traquéia, seja através da via oral ou da via nasal. A traqueostomia já havia sido descrita antes da Era Cristã pelo grego Asclepíades. A intubação traqueal, por sua vez, só foi descrita séculos depois. A primeira descrição conhecida cabe a Andreas Vesalius em 1543, realizada em animais em um modelo de pneumotórax. Vesalius pode ser considerado um homem muito além do seu tempo, pois tinha observado a interação do sistema cardiorrespiratório. Descreveu que, pela insuflação rítmica dos pulmões, evitava-se o colapso pulmonar e que, com isso, o coração tornava-se forte e não parava. Descreveu, ainda, que tais medidas poderiam salvar vidas. No entanto, somente em 1896 Trendelenburg realizou a primeira intubação traqueal com sucesso em humanos submetidos a anestesia. Ele idealizou um tubo que possuía uma bolsa inflável na parte distal, o que possibilitava a vedação da via aérea quando introduzida através de uma traqueostomia. O desenvolvimento do laringoscópio com diferentes tipos de lâminas possibilitou a colocação do tubo sem a traqueostomia. Hoje dispomos de diversos modelos e tamanhos de lâminas de laringoscópio para uso específico, inclusive modelos com utilização de fibra óptica. A intubação traqueal é um procedimento comum nas unidades de emergência, cuidados intensivos e centros cirúrgicos. Mas, por ser invasiva, não está isenta de riscos e complicações. O manuseio das vias aéreas é a habilidade mais essencial na medicina de emergência. Há mais de 25 anos tem havido uma crescente preocupação em tornar esse procedimento o mais rápido e seguro possível.

 

A intubação traqueal deve ser realizado o mais rápido o possível, por pessoa experiente. Cada tentativa de intubação não deve exceder ao tempo máximo de 30 segundos.

 

 

Em se tratando de um método extremamente anti-fisiológico, que por melhor conduzido que seja trará complicações pulmonares e sistêmicas para o paciente, o estabelecimento de limites e critérios precisos e bem definidos para indicar o início da ventilação mecânica não é tarefa fácil, porém deve ser feito com muita atenção. É muito importante que conheçamos os objetivos clínicos da ventilação mecânica para que possamos individualizar sua indicação para cada paciente e ajusta-la da forma mais adequada possível para minimizar os malefícios e potencializar os benefícios.

Os principais objetivos clínicos da ventilação mecânica são:

·  Reverter a hipoxemia: a ventilação mecânica deve ser instituída quando por algum motivo não é possível manter uma saturação de oxigenio acima de 90%, mesmo após adequada oxigenoterapia. Quando o paciente mantém uma SaO₂ limítrofe refratária a oxigenoterapia, com esforço respiratório aparente (taquipnéia, utilização de musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal), principalmente quando a causa da hipoxemia não tem perspectiva de resolução rápida ou que não seja responsiva a ventilação não invasiva, a ventilação mecânica também deve ser instituída. A presença de instabilidade hemodinâmica deve antecipar o início da ventilação mecânica nessas situações limítrofes.

·   Reverter a hipercapnia e a acidose respiratória: em pacientes agudos que estejam com desconforto respiratório aparente, principalmente aqueles que estão desenvolvendo PEEPi e respiração paradoxal, a retenção de gás carbônico é comum, levando então a uma acidose respiratória. Quando esse paciente é não responsivo a ventilação não invasiva, a indicação de ventilação mecânica se faz evidente. Em pacientes previamente retentores de CO₂, muitas vezes toleramos a hipercapnia e mesmo a acidose respiratória (pH entre 7,30 e 7,35). Nesses pacientes os critérios clínicos devem ser levados mais em consideracao do que os parâmetros laboratorias, como a piora do nível de consciência e a piora do padrão respiratório (taquipnéia, utilização da musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal) com relato de dispineia. Estes são importantes indicadores clínicos para a intubação traqueal e ventilação mecânica.

·   Reverter ou prevenir atelectasias: muitas vezes, alguns pacientes realizam respirações superficiais, seja por restrição extrínseca ( pós-operatório, ascites, pleurites) ou por fatores musculares (doenças neuromusculares). Esses pacientes, quando não respondem bem a ventilaçao não invasiva são cadidatos a intubação oro-traqueal e consequente ventilação mecânica invasiva.

·   Permitir sedação e/ou curarização: muitas vezes algum paciente necessita realizar um procedimento mais invasivo, ou ate mesmo uma cirurgia, e, em muitos casos esse paciente devera ser intubado, até mesmo para proteção das vias aéreas e manutenção da respiração durante esses procedimentos.

·   Reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão: nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica deve ser instituída no intuito de preservar a demanda energética dos músculos respiratórios favorecendo assim a perfusão para outros órgãos que estejam em desvantagem momentânea, sobretudo coração, sistema nervoso central e território esplânico.

·   Reduzir a pressão intra-craniana: em pacientes que a pressão intra-craniana (PIC) esteja elevada, faz-se necessário a instituição de estratégias ventilatórias protetoras do sistema nervoso central, através da hipocapnia e hiperoxia permissivas.

·   Estabilização torácica: muitos pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais e esterno necessitaram de ventilação mecânica, tanto para estabilizar sua caixa torácica como para manter a freqüência respiratória durante a analgesia intensa, caso haja depressão do drive ventilatório.

É importante esses objetivos clínicos constituem-se apenas em guias na decisão de se iniciar a ventilação mecânica. Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do paciente naquela condição e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficiência respiratória. Essas avaliações muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubação traqueal.

Devemos considerar ainda que a intubação traqueal pode ser, em algumas situações, um procedimento difícil. A sedação (às vezes a curarização) necessária para o procedimento, piora as trocas gasosas e muitas vezes também o cenário hemodinâmico do paciente. Com tudo isso, devemos tentar intubar o paciente antes que ele atinja condições limítrofes, para que nao se transforme um procedimento eletivo em um procedimento emergencial, muitas vezes realizado em condições bastante desfavoráveis.

 

Existem, entretanto, algumas condições clínicas que indicam intubação em paciente com IRpA, independentemente dos achados laboratoriais ou do esforço ventilatório do paciente. Estas condições são:

 

• Nível de consciência rebaixado, com um resultado na escala de coma de Glasgow abaixo de 8. Esses pacientes normalmente perdem o controle adequado de suas vias aéreas superiores, ficando susceptíveis a queda de língua e broncoaspiracao.

• Falência cárdio-circulatória concomitante como choque circulatório, sinais de isquemia miocárdica, arritmias graves, choque cardiogênico.

• Paciente com grande trabalho respiratório, com taquipnéia persistente, relato de dispineia e utilização aparente da musculatura acessória da respiração e respiração paradoxal.

            Deve-se considerar ainda que o suporte ventilatório não-invasivo pode substituir a ventilação mecânica em muitas de suas indicações. Assim, atualmente, muitas vezes a intubação traqueal ocorre após falha da ventilação não-invasiva ou por contra-indicação de seu uso, porém é necessária uma avaliação criteriosa antes da instituição da ventilação não-invasiva, pois vários estudos publicados demonstram que quando uma intubação inevitável é postergada pela ventilação não-invasiva, os pacientes cursam com maior gravidade e mortalidade.

 

 Em suma, de acordo com o perfil clínico do paciente ou de sua patologia a ser tratada, a ventilação mecânica invasiva pode estar indicada nos seguintes casos:

 

 

• Eletiva em procedimentos
• Estado de mal asmático
• Afogamentos
• Doenças neuromusculares
• Exacerbações de doenças pré-existentes
• DPOCs agudizados
• Neoplasias pulmonares ou extrapulmonares
• Broncoaspiracao de conteúdos diversos (gástrico, dieta, sangue)
• Infecções pulmonares extensas
• Sepsis
• Instabilidade hemodinâmica
• Necessidade de drogas vasoativas
• Choque
• Depressão respiratória por nível de consciência
• SDRA
• Coma
• Etc

 

 

Dieta : Na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspiração); em crianças abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma dieta antes da intervenção, ou seja, 3 a 4 horas antes. Na urgência o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento.

Tempo de permanência:  A permanência pode ser de curta duração, até horas, ou semanas. Caso não possa ser retirado e com previsão maior de duas semanas, poderá ocorrer possibilidade de traqueotomia e inserção da cânula baixa permitindo ao paciente maior conforto e até alimentar-se. A traqueotomia é efetuada em geral após a permanência de duas semanas de tubo orotraqueal e pode ser efetuada na UTI ou centro cirúrgico, isto a critério de cada serviço. É relativamente simples, sendo efetuada com anestesia geral endovenosa, podendo surgir complicações como sangramento ou espasmos traqueo-brônquicos.

  

Complicações da intubação orotraqueal

Fraturas ou luxações da coluna cervical

Deslocamento de mandíbula

Traumas dentários

Lesões de lábios, língua e mucosa oral

Lesões nasais

Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago

Erro de técnica levando à hipoxemia

Intubação esofágica

Intubação brônquica

Reflexos provocados pela Iaringoscopia e intubação

 

Outras complicações

 

Bacteremia

Edema agudo pulmonar não cardiogênico

Introdução de corpos estranhos nas vias aéreas

Aspiração pulmonar do conteúdo gástrico

 

 

Material Necessário

 

TOT
Cabo laringoscópio
Lamina de laringoscópio (curva e reta)
Canula e guedel
Luva esterilizada
Luva de procedimento
Máscara
Óculos
Touca
Xylocaína spray ou  gel
Seringa 20ml
Fixador de TQT
Gaze
Ambu com extensor de oxigênio e reservatório
Fio-guia

Respirador  equipado

Filtro bacteriológico

Estetoscópio

(Medicações sedativas e tranqüilizantes). Fentanil / Midazolam / Proporfol conforme prescrito pelo medico plantonista e se necessário. (Sedação : Eletiva requer sedação, enquanto na urgência não existe tempo para tal)

 

Não se esquecer de já deixar preparado o kit de aspiração.

 

Pote vacuômetro

Látex

Sonda de aspiração

Gaze

 

intervenções de enfermagem

 

 





É Imprescendível  que o enfermeiro  supervisione  o trabalho  de todos  os elementos  da enfermagem , de tal modo que  o trabalho  seja integrado e  eficiente.

 

Separar o material de intubação necessário;

Lavar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual;

Conectar a sonda de aspiração ao sistema de aspiração a vácuo e deixar o respirador preparado para a posterior utilização;

Testar o cuff do tubo endotraqueal com seringa de 20 ml;

Avaliar o posicionamento do paciente, hiperestender a cabeça e flexionar o pescoço (afastar a possibilidade de trauma cervical);

Retirar próteses dentárias e realizar aspiração das secreções na cavidade nasal e oral se necessário;

Realizar oxigenação a 100% para prevenir hipoxemia utilizando máscara com reservatório de oxigênio de 3 a 5 minutos antes da intubação, através de movimentos respiratórios freqüentes e lentos (reduz o escape de ar para o estômago, que facilita a distensão gástrica, e facilitam a entrada de ar nos pulmões). A oxigenação adequada com Ambu deve ser mantida até a obtenção de uma via aérea artificial;

Providenciar pré medicação, pois os medicamentos tranqüilizantes reduzem a ansiedade do paciente durante a realização do procedimento;

Aplicar pressão na cartilagem cricóide, se solicitado;

Uma vez inserido e posicionado o tubo endotraqueal, confirmar local e oxigenar o paciente com 100 % de O2. A tentativa de intubação não deve ultrapassar 30 segundos. Pacientes que apresentam dificuldade no ato de intubar devem ser hiperoxigenados entre as tentativas de realização do procedimento;

Auscultar região do epigástrio, no sentido de identificar intubação errônea. Atentar para distensão abdominal;

Auscultar bases e ápices dos pulmões, bilateralmente, buscando sons respiratórios. Na ausência de sons respiratórios à esquerda, tracione de 1 a 2 cm a cânula endotraqueal e reavalie ausculta pulmonar e posicionamento;

Observar simetria e movimentos da caixa torácica;

Avaliar saturação do oxigênio por oximetria de pulso não invasiva;

Conectar o tubo endotraqueal ao sistema de ventilação mecânica;

Fixar o tubo endotraqueal com cadarço ou fita adesiva;

Reconfirmar, após a fixação o correto posicionamento do tubo;

Observar e registrar o posicionamento do tubo (na altura da arcada dentária em cm): homens 23 cm e mulheres 21 cm;

Realizar aspiração de secreções endotraqueais se necessário, hiperoxigenar a 100% durante o procedimento, utilizando técnica asséptica;

Confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal através da radiografia de tórax;

Realizar ausculta pulmonar a intervalos regulares de 4 horas;

Manter a pressão do cuff em torno de 20 a 25 mmHg. Seria o volume da ar necessário para assegurar o posicionamento da cânula e evitar o risco de aspiração do conteúdo gástrico sem causar isquemia da traquéia

Sempre observar os sinais vitais

Vigilância contante , monitoramento.

 

 

 

Desmame

 

 

Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo.

 

Desmame

 

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

 

 

Diversas técnicas são utilizadas para o desmame do suporte ventilatório, desde que o paciente esteja pronto para o procedimento.Pode ser realizado pela interrupção abrupta ou pela retirada de forma gradativa do suporte ventilatório, exigindo um  esforço progressivo do paciente. O desmame deve ser realizado durante o dia, para que o paciente possa repousar durante a noite, evitando deste modo a fadiga muscular respiratória. As técnicas utilizadas são: Abrupto, tubo “T”, CPAP, SIMV, PS.

 

 

Técnica Abrupto

Este método é realizado em doentes com pouco tempo de ventilação mecânica, que não apresentam complicações pulmonares e com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa  dependência de suporte. (Borges et al, 1999). Caso resida dúvida da capacidade respiratória voluntária deve- se realizar teste em tubo T ou pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) por 30min, continuando o doente sem grandes alterações: extubar. Este teste pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que existir insegurança da possibilidade de extubação (Borges et al, 1999)

 

 

Técnica com tubo "T"

O tubo "T" é utilizado nas interrupções rápidas ou decrescentes do suporte ventilatório, em que o oxigênio suplementar é administrado através de um tubo "T". O paciente deve ser continuamente monitorado, por no mínimo 20 a 30 minutos com oximetria de pulso e avaliação de sistema de fadiga respiratória. Se apresentar boa tolerância por uma ou duas horas, a extubação poderá ser feita..

 

 

Técnica com CPAP

O CPAP é utilizado no desmame com o objetivo de melhorar a capacidade residual funcional (CRF) e a PaO2 e diminuir o shunt pulmonar. Como proposta de ventilação não invasiva oferecida por máscara, tem como vantagem amenizar os efeitos deletérios da retirada do tuboendotraqueal, garantindo maior conforto e diminuição da ansiedade, porém o alto fluxo e a máscara aderida à pele, podem provocar incômodo e até intolerância pelos pacientes (Borges et al, 1999).

 

Técnica com Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)

A SIMV é uma técnica que permite um esforço gradual da musculatura respiratória. O desmame ocorre pela redução gradual da FR de 1rpm a 3rpm.( COSTA,1999) Para Azeredo(2002) o desmame com SIMV ocorre a partir do ajustamento da FR em torno da metade da utilizada quando em ventilação assistido- controlada (10 +ou – 2 irpm). A freqüência respiratória deve ser reduzida gradativamente entre 2 a 4 ciclos por minuto, de ac ordo com a tolerância do paciente.Aqueles que permanecerem duas horas com freqüência respiratória mecânica menor que 5 irpm,sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilaçãomecânica, devem ser extubados, quando presentes os critérios de extubação.

 

 

Técnica com Suporte Pressórico (PS)

 

Segundo Costa(1999), a ventilação com suporte pressórico (PS) é uma modalidade em que o suporte pressórico diminui o trabalho da musculatura respiratória, diminui o consumo de O2 e a fadiga dos músculos inspiratórios e proporciona uma readaptação aos esforços de forma gradativa. Inicia –se a PS geralmente com 18 +ou – 4 cmH2O, tentando manter a FR< 30 irpm e o VC > 5 ml/ Kg. A pressão de suporte deve ser reduzida gradativamente em 2 a 4 cmH2O, de acordo com a tolerância do paciente, evitando FR > 35 irpm. Após permanecer por duas horas em PS de 7 cmH2O, sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilação mecânica, podemos extubar o paciente, caso os critérios para extubação estejam presentes. (AZEREDO,2002)

 

 

 

Técnica com Pressão Negativa

A ventilação por pressão negativa (VPN) é um tipo de ventilação em que a superfície do tórax é exposta a pressão subatmosférica durante a inspiração.Segundo COSTA (1999), os fatores que podem levar ao insucesso do desmame são hipoxemia, fadiga muscular respiratória, atrofia muscular, endocrinopatias, acidose respiratória,hiperinsuflação pulmonar, disfunção diafragmática por lesão do nervo frênico e fatores emocionais.

 

 

Segundo Costa(1999), a ventilação com suporte pressórico (PS) é uma modalidade em que o suporte pressórico diminui o trabalho da musculatura respiratória, diminui o consumo de O2 e a fadiga dos músculos inspiratórios e proporciona uma readaptação aos esforços de forma gradativa. Inicia –se a PS geralmente com 18 +ou – 4 cmH2O, tentando manter a FR< 30 irpm e o VC > 5 ml/ Kg. A pressão de suporte deve ser reduzida gradativamente em 2 a 4 cmH2O, de acordo com a tolerância do paciente, evitando FR > 35 irpm. Após permanecer por duas horas em PS de 7 cmH2O, sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilação mecânica, podemos extubar o paciente, caso os critérios para extubação estejam presentes. (AZEREDO,2002)

 

 

 

DESMAME DIFÍCIL

Segundo Azeredo (2002), o desmame difícil, observado em pacientes que apresentam longa permanência em ventilação mecânica(acima de 2 ou 3 semanas), associado a repetidos insucessos na retirada do suporte ventilatório, constitui uma minoria (aproximadamente 20%)problemática dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva. Geralmente são portadores deDPOC grave, doenças neuromusculares ou apresentam disfunção de múltiplos órgãos

 

Interrupção da ventilação mecânica

 

O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação. O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de "T", com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H₂O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H₂O.

 

 

Extubação e decanulação

 

Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação).

 

  

Fonte:

http://www.rogerioultra.com.br/rogerioultra.com.br/ler.php?map=9 

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572007000300010&lang=pt

http://www.concursoefisioterapia.com/2011/09/complicacoes-durante-o-ato-de-intubacao.html

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132007000800008

(http://pt.scribd.com/doc/55303373/146

Regina Gabriela Caldas de Moraes - Acadêmica do 4º ano do curso de Fisioterapia da UNAMA e ex-monitora da disciplina de Bioquímica e Noções deFarmacodinâmica.

Susane Rodrigues Sasaki - Acadêmica do 4º ano do curso de Fisioterapia da UNAMA e monitora da disciplina Semiogênese e SemiotécnicaFisioteraêutica)

TABELA DE HONORÁRIOS

Com o intuito de normatizar os serviços prestados pela Enfermagem, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) ditou a RESOLUÇÃO COFEN-301/2005 que fixou os valores mínimos como base para esta atuação.

Tabela de Honorários
RESOLUÇÃO COFEN-301/2005

Atividades Administrativas

Ações Desenvolvidas	Quadro	Valor
1.   Consultoria	I	Livre negociação entre as partes a partir de 72,31 [hora]
2.   Assessoria	I
3.   Auditoria	I
4.   Planejamento	I
5.   Supervisão	I

Atividades Didáticas

Ações Desenvolvidas	Quadro	Valor
1.   Ensino para Pesquisa
1.1 Em serviços (Instituições de Saúde)	I	[hora] 72,31
1.2 Na Comunidade	I	[hora] 72,31
1.3 Em instituições de ensino
• nível médio	I	[hora] 54,46
• nível universitário	I	[hora] 72,31
• pós-graduação
- especialização	I	[hora] 72,31
- mestrado	I	[hora]  91,07
- doutorado	I	[hora] 108,92
1.4 Empresas	I	[hora] 108,9

Atividades Assistência

Ações Desenvolvidas	Quadro	Valor
1.   Atendimento às necessidades de higiene e conforto
1.1  preparo de leito ocupado	I-II-III	5,36
1.2  preparo de leito desocupado	I-II-III	3,58
1.3  colocação e/ou retirada de colchão D’ água e ar	I-II-III	5,36
1.4  banho no leito	I-II-III	9,09
1.5  banho de aspersão	I-II-III	3,73
1.6  banho de RN	I-II-III	18,17
1.7  higiene oral com ou sem prótese	I-II-III	5,36
1.8  tricotomia facial/axiliar/abdominal torácica/ e de MMSS E MMII	I-II-III	5,36
1.9  higiene do couro cabeludo	I-II-III	3,58
1.10  tricotomia do couro cabeludo	I-II-III	7,14
1.11  higiene íntima	I-II-III	5,36
1.12  tricotomia perineal /nádegas e ânus	I-II-III	18,17
1.13  preparo da pele para cirurgias	I-II-III	3,58
1.14  cuidados com as mãos e unhas	I-II-III	5,36
1.15  cuidados com os pés e unhas	I-II-III	7,14
1.16  cuidado com escabiose	I-II-III	7,14
1.17  cuidado com pediculose	I-II-III	9,09
1.18  cuidado na prevenção de escaras e decúbito (pele articulação)	I-II-III	7,14
1.19  cuidados integrais de higiene e conforto a pacientes acamados parcialmente dependentes	I-II-III	28,93
1.20  cuidados integrais de higiene e conforto a pacientes acamados totalmente dependentes	I-II-III	54,46
2.    Atendimento às necessidades de oxigenação
2.1  verificação da respiração/ pulsos e pressão sanguínea.	I-II-III	18,23
2.2  verificação da pressão sanguínea	I-II-III	10,88
2.3  aspiração do trato respiratório com observação das características de secreções e ausculta	I-II-III	21,76
2.4  drenagem postural sem percussão e ausculta	I-II-III	7,14
2.5  instalação de cuidados gerais com sistema de liberação de oxigênio (cateter nasal, máscara, aparelho de fluxo elevado)	I-II-III	7,14
2.6  cuidado com a traqueostomia	I-II-III	10,88
2.7  cuidados gerais e montagens de respirador artificial	I-II-III	21,76
2.8 cuidados com a nebulização	I-II-III	3,58
3. atendimento às necessidades nutricionais e hídricas
3.1 alimentação oral de pacientes parcialmente dependentes	I-II-III	3,58
3.2 alimentação oral de pacientes totalmente dependentes	I-II-III	7,14
3.3 alimentação por gastrotomia, mamadeira e sonda nasojejunal	I-II-III	14,29
3.4 inserção e remoção de sonda nasogástrica para alimentação	I-II-III	14,29
3.5 inserção e remoção de sonda nasojejunal ou nasoentérica para alimentação	I-II-III	21,76
3.6 aspiração nasogástrica	I-II-III	3,58
3.7 instalação, controle e cuidados gerais com nutrição parenteral	I-II-III	14,29
3.8 controle de ingestas	I-II-III	3,58
4. atendimento às necessidades de eliminação
4.1 inserção e remoção de sonda nasogástrica para drenagem	I-II-III	18,17
4.2 lavado gástrico	I-II-III	7,14
4.3 inserção de sonda vesical de alívio ou demora	I-II-III	18,17
4.4 inserção de sonda retal	I-II-III	7,14
4.5 instalação e troca de dispositivos urinários externos	I-II-III	7,14
4.6 irrigação de sonda vesical e bexiga (sistema fechado/aberto)	I-II-III	18,17
4.7 instilação vesical	I-II-III	7,14
4.8 enteróclise (lavagem intestinal) VR e outros	I-II-III	10,88
4.9 outros enemas (de retenção carminativos/de fluxos/com medicação)	I-II-III	10,88
4.10  remoção manual de fezes (fecaloma)	I	18,17
4.11  troca de colostomia e jejunostomia	I-II-III	7,14
4.12  utilização de medidas não evasivas para estimular a eliminação de urina e fecal	I-II-III	3,58
4.13  controle de excretas	I-II-III	3,58
4.14  cuidados gerais com conjuntos de drenagem/sistema de um ou três frascos (manutenção e troca)	I-II	4,07
5. Atendimentos às necessidades de regulação
5.1. Térmica
5.1.1. verificação de temperatura (axiliar/oral/reta/vaginal)	I-II-III	3,58
5.1.2. aplicação de calor seco e calor úmido	I-II-III	3,58
5.1.3. aplicação de frio seco e frio úmido	I-II-III	3,58
5.2. hormonal
5.2.1. controle de sinais e sintomas de hipo/hiperglicemia	I-II-III	3,58
5.2.2. realização de teste de glicosúria	I-II-III	7,14
5.2.3. realização de glicemia ( teste )	I-II-III	7,14
5.3. neurológica
5.3.1. controle do nível de consciência (Escala de Glasgow )	I-II-III	3,58
5.3.2. controle de pupilas	I-II-III	3,58
5.3.3. cuidados básicos em situação de convulsão	I-II-III	7,14
5.4. hidreletrolítica
5.4.1. balanço hídrico (controle de ingestas excretas)	I-II-III	7,14
5.4.2. diálise peritoneal	I	[Sessão] 36,19
5.4.3. hemodiálise	I	[Sessão] 36,19
5.4.4. controle/cuidado/orientação com CAPD	I	[Sessão] 36,19
5.4.5. verificação de dados antropométricos (altura/peso/perímetro cefálico abdominal/torácico )	I-II-III	7,14
5.4.6. controle e cuidados com derivação ventricular externa	I	10,88
6.   Atendimento às necessidades cutâneo-mucosas
6.1  no pós-operatório a pacientes conscientes	I-II-III	3,33
6.2  no pós-operatório a pacientes semiconscientes	I-II-III	5,36
6.3  no pós-operatório e pacientes inconscientes	I-II-III	6,66
6.4  curativo limpo	I-II-III	18,17
6.5  curativo infectado	I-II-III	28,90
6.6  curativo e troca de bolsas em estomas	I-II-III	21,76
6.7  curativo e troca de cânula de traqueostomia	I-II-III	21,76
6.8  curativo em lesões sem solução de continuidade	I-II-III	7,14
6.9  cuidados com escaras de decúbito	I-II-III	18,17
6.10  aplicação de bandagem nas suas diversas aplicações	I-II-III	10,88
6.11  retirada de pontos	I-II-III	22,73
7. Atendimentos às necessidades terapêuticas
7.1  aplicação de material radioativo	I	72,31
7.2  banho de leito ou aspersão / medicamento	I-II-III	9,09
7.3  banho de assento	I-II-III	7,14
7.4  embrocação vaginal	I-II-III	10,88
7.5  coleta de material para exames laboratoriais
7.5.1. sangue	I-II-III	12,82
7.5.2. urina	I-II-III	7,14
7.5.3. fezes	I-II-III	10,88
7.5.4. secreções	I-II III	12,82
7.6  coleta de sangue arterial	I	18,17
7.7  coleta de urina para urocultura	I-II	10,88
7.8  coleta de fezes para coprocultura	I-II-III	10,88
7.9  instalação de PVC	I-II-III	21,76
7.10 controle de PVC	I-II	[hora] 22,73
7.11 instalação de PAM	I	21,76
7.12 controle de PAM	I	[hora] 22,73
7.13 instalação de fluidoterapia	I	9,60
7.14 instalação e cuidado com fluidoterapia	I	3,39
7.15 instalação de quimioterápicos	I-II-III	17,15
7.16 controle e cuidados com quimioterápicos	I	9,99
7.17 cuidados gerais com hemoderivados	I	19,97
7.18 punção venosa com dispositivos simples	I-II	9,99
7.19 punção venosa com dispositivos composto com mandril	I-II-III	13,22
7.20 medicação tópica	I-II-III	5,69
7.21 medicação endovenosa	I-II-III	10,59
7.22 medicação IM-intradérmica e SC	I-II-III	7,63
7.23 medicação sublingual,ocular,nasal e oral	I-II-III	3,73
7.24 medicação retal e por sonda	I-II-III	9,43
7.25 medicação vaginal	I-II-III	9,43
8.  atendimento às necessidade de locomoção/mobilidade/exercício
8.1 acompanhamento na deambulação/passeio	I-II-III	[hora]  32,63
8.2 acompanhamento de pacientes na realização e exames	I-II-III	16,56
8.3 acompanhamento de pacientes na transferência de instituição	I-II-III	16,56
8.4 auxílio na deambulação	I-II-III	4,86
8.5  movimentação ativa (auxílio)	I-II-III	16,56
8.6  movimentação passiva	I-II-III	32,64
8.7  mudança de decúbito	I-II-III	7,63
8.8  posicionamento para exame	I-II-III	3,33
8.9  assentar na cadeira/poltrona/ou beira do leito	I-II-III	3,33
8.10 transporte em cadeiras de rodas	I-II-III	16,56
8.11 transporte em maca	I-II-III	26,46
9. Atendimento às necessidades de segurança física
9.1   cuidados com pacientes sedados	I-II-III	[hora] 6,57
9.2   realização e cuidados com a restrição de movimentos	I-II-III	3,32
10. Cuidados com o corpo após a morte
10.1 realização de higiene, tamponamento e vestuário	I-II-III	99,98
11. Vigilância e acompanhamento
11.1 no domicílio	I	[hora] 25,00
	II	[hora] 13,22
	III	[hora] 8,29
11.2 no ambiente hospitalar	I	[hora] 33,02
	II	[hora] 22,73
	III	[hora] 16,56
11.3 em transporte no perímetro urbano	I	[hora] 37,33
	II	[hora] 25,00
	III	[hora] 20,79
11.4 em viagens	I	[hora] 49,83
	II	[hora] 33,02
	III	[hora] 25,00
11.5 em eventos	I	[hora] 33,02
	II	[hora] 22,73
	III	[hora] 16,56
12. Processo de enfermagem
12.1 consulta de enfermagem (histórico exame físico e diagnóstico)	I	66,07
12.2 prescrição de enfermagem	I	32,64
12.3 evolução de enfermagem incluindo alteração da prescrição quando necessário	I	[hora] 32,64
13. primeiros socorros (contato para socorrista em operação veraneio)	I	32,64
14. visita domiciliar	I	[hora] 66,07
	II	[hora] 44,83
	III	[hora] 33,02

A EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM


INCLUI:
1. Preparo do paciente, do material e do ambiente;
2. Orientação quanto aos procedimentos e suas aplicações;
3. Observação e controle do paciente até o término do procedimento;
4. Limpeza do material e ordem do ambiente após o término do procedimento;
5. Registro quanto à execução, reações etc.


NÃO INCLUI:
1. Material necessário à execução dos procedimentos.


OBSERVAÇÕES:
1. Os valores serão reajustados segundo índices governamentais.
2. Quadro   I  - Enfermeiro
Quadro  II  - Técnico de Enfermagem
Quadro III  - Auxiliar de Enfermagem

ACESSO VENOSO PROFUNDO (PVP)

 

 

 

 

 

Apenas o medico está habilitado  para proceder  punções  venosas profundas.

Cuidados de enfermagem:

O enfermeiro deverá  estar atendo para o preparo do material considerando o tipo de cateter a ser utilizado, o momento da punção e a inserção do cateter, monitorização do local, a inspeção diária e sua permeabilidade.A manutenção e a manipulação da(s) via(s) do cateter venoso acompanhadas pela equipe de enfermagem, e as trocas de curativos e eventuais complicações detectadas serão comunicadas ao médico responsável.

 

A preparação psicológica do doente é extremamente importante. O enfermeiro, sempre que possível, deve explicar ao doente o que é um CVC, a sua necessidade, e alguns aspectos sobre o procedimento de colocação. Após preparação do material, pode ser necessário efectuar a tricotomia da região onde irá ser colocado o CVC. A tricotomia deve efectuar-se antes do procedimento com tesoura e nunca com lâmina, devido ao risco acrescido de colonização de pequenas escoriações acidentais.

Durante o procedimento, além de colaborar com o médico, o enfermeiro deve ter atenção a alterações que possam surgir no doente, como alterações da simetria torácica, sinais de dificuldade respiratória, cianose, dor torácica (podem ser evidências de possível embolia gasosa ou pneumotórax), e taquicardia (presença do CVC na aurícula). Idealmente o doente deverá ser monitorizado, com vigilância para o traçado electrocardiográfico, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigénio, para facilitar a observação de alguma alteração que deve ser comunicada ao médico que executa o procedimento.

As punções classificam-se quanto ao plano em que são empregadas, sendo superficiais quando feitas até o plano muscular e profundas quando feitas à partir dos músculos.


Material necessário:

1-Bandeja de PVP
2-Capote estéril
3-Campo estéril
4-Óculos
5-Luva estéril 7.0
6-Touca (2)
7-Máscara (2)
8-Avental descartável (1)
9-Luva de procedimento (2)
10-Clorexidina degermante e clorexidina alcoólica
11-Compressa de gaze ( 5 pacotes)
12-Micropore
13-Esparadrapo
14-Fio mononylon curva 3.0 ou 2.0 (2)
15-Cateter duplo Lúmen
16-Seringa 10ml
17-Agulha (40 x 12) (30 x 8) (25 x 7) (13 x 4) (1)
18-Xilocaína 2% sem vaso constritor
19-Cloreto de sódio a 9% amp de 10 ml ou agua para injecao amp de 10 ml (4)
20-Equipo simples
21-Soro fisiológico a 9% 500 ml
22-Lixeira
23-Mesa para colocaçao do material

Indicacao:
 

Não obtendo acesso periférico
Permitir a infusão de drogas
Transfusão
Nutriçao parenteral
Acesso para narca passo e hemodiálise
 

Contra indicacao:
 

Distúrbios severos de coagulaçao

Plaquetas menores que 50 e TAP com atividade menor que 50%

Em uso de anti coagulante oral

Pacientes com DPOC

Alteraçao no local da punçao como: fraturas, cirurgias, queimaduras, e suspeita ou indicaçao de Pneumotórax

Politraumatizados graves onde há lesões toráxica ou situaçoes de emergência

 

 

Graves complicações do procedimento

 

Pneumotórax traumático;

Hemotórax traumático;

Hidrotórax;

Hematoma local;

Lesão arterial;

Quilotórax traumático, etc.

 

Complicações tardias do procedimento

 

O uso prolongado do cateter venoso central aumenta a probabilidade de eventuais complicações inerentes:

 

Infecção de pele;

Obstrução do cateter;

Ruptura parcial ou total do cateter;

Ruptura dos pontos cirúrgicos de fixação;

Infecção do próprio cateter;

Endotelite bacteriana ou endocardite bacteriana;

Septicemia;

lesões de câmara cardíaca, etc.

Tempo de permanência

Não há definição para o tempo de permanência do catéter, não devendo ultrapassar três semanas, como consenso, permanece até apresentar sinais localizados ou sistêmicos que possam indicar infecção, como febre sem foco aparente. Retira-se e encaminha para cultura. A utilização de catéteres com bactericidas tem se demonstrado promissora, ainda em avaliação custo-benefício.

Técnica de punção:

Mais utilizada é a de Seldinger

Acesso venoso profundo é  a inserção do cateter em veia subclávia, jugular interna ou femoral que desembocam no átrio direito ou proximidades.

Veia jugular interna:

Antero lateral da artéria carótida interna no triangulo formado pelas porcões clavicular e esternal do músculo esternocleidomastoidei e a clavícula
 

Veia Subclavia:

Posiçao próxina a base do triangulo interescalenico entre o terço médio da clavícula e a primeira costela

 

Veia Femoral:

Medialmente a artéria femoral , um centímetro abaixo do ligamento inguinal
 

Necessário apos o procedimento:

Veia subclávia e Jugular se faca um RX de tórax para verificar o posicionamento e descartar pneumotórax.

Realizar ausculta pulmonar para cerificar se o murmurio vesicular esta simétrico.

Curativo

Feito diariamente na técnica

 

 

Retirada do cateter venoso

 

Alguns cuidados devem ser observados na retirada do cateter venoso , devendo ser de responsabilidade médica ou do enfermeiro(a):

 

O paciente deve estar posicionado em decúbito dorsal;

Retirar cuidadosamente o curativo;

Realizar a anti-sepsia;

Cortar soltando as fixações dos pontos cirúrgicos;

As via(s) de infusão deverão estar totalmente pinçadas;

Retirar o cateter venoso central;

O orifício da inserção do cateter venoso central deve ser rapidamente fechado, com curativo oclusivo para evitar sangramento local.

Fonte:
Núcleo  de Educação  em urgências  de Santa Catarina - Brasil
http://www.medicinaintensiva.com.br/swanganz.htm

http://www.forumenfermagem.org/index.php?id=3012&option=com_content&task=view